المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج إقرار موافقة على التخدير
Anaesthesia consent
عبّئ هذا النموذج- 20 تصميماً بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — رسمي موجز
إقرار موافقة على التخدير
التاريخ: التاريخ
أوافق أنا اسم المريض، رقم الملف رقم الملف، على نوع التخدير لإجراء اسم العملية، بعد أن شرح لي طبيب التخدير اسم طبيب التخدير طريقة التخدير ومخاطره، والتزمت بتعليمات الصيام وهي تعليمات الصيام.
شُرحت لي طبيعة الإجراء وفوائده المتوقعة ومخاطره ومضاعفاته المحتملة والبدائل المتاحة ونتائج عدم إجرائه، وأُتيحت لي فرصة السؤال، وأعلم بحقي في رفضه أو سحب موافقتي قبل البدء به.
المريض: توقيع المريض
طبيب التخدير: توقيع طبيب التخدير
الشاهد: اسم الشاهد – التوقيع: توقيع الشاهد
التاريخ والوقت: التاريخ – الوقت