نموذج طلب تسجيل مستفيد

استمارة طلب مساعدة لمستفيد

التاريخ: التاريخ

تُعامل البيانات بسرية تامة ولا تُستخدم إلا لدراسة الحالة.

مقدم الطلب

| البند | التفاصيل |

| --- | --- |

| الاسم | الاسم |

| رقم الهوية | رقم الهوية |

| الجوال | الجوال |

| الحي والمدينة | الحي والمدينة |

| الحالة الاجتماعية | الحالة الاجتماعية |

الأسرة والدخل

| البند | التفاصيل |

| --- | --- |

| عدد أفراد الأسرة | عدد أفراد الأسرة |

| مصدر الدخل | مصدر الدخل |

| الدخل الشهري | الدخل الشهري |

| نوع السكن | نوع السكن: ملك / إيجار |

| الإيجار السنوي | الإيجار السنوي |

المساعدة

| البند | التفاصيل |

| --- | --- |

| نوع المساعدة المطلوبة | نوع المساعدة المطلوبة |

| سبب الطلب | سبب الطلب |

| المرفقات | المرفقات |

للجمعية

| البند | التفاصيل |

| --- | --- |

| الباحث | الباحث |

| نتيجة الدراسة | نتيجة الدراسة |

| القرار | القرار |

مقدم الطلب: مقدم الطلب

الباحث الاجتماعي: الباحث الاجتماعي