المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج إقرار موافقة على إجراء طبي
Consent to a medical procedure
عبّئ هذا النموذج- 20 تصميماً بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — رسمي موجز
إقرار موافقة على إجراء طبي
التاريخ: التاريخ
أقر أنا / اسم المريض أو الولي، رقم الهوية رقم الهوية، بأن الطبيب اسم الطبيب قد شرح لي طبيعة إجراء اسم الإجراء وفوائده ومخاطره المحتملة والبدائل المتاحة، وأُتيحت لي فرصة السؤال، وأوافق بكامل إرادتي على إجرائه لـ اسم المريض في اسم المنشأة الصحية.
وأعلم بحقي في رفض الإجراء أو سحب موافقتي قبل البدء به.
المريض / الولي: اسم المريض أو الولي
التوقيع: التوقيع
الطبيب: اسم الطبيب
الشاهد: اسم الشاهد
التاريخ والوقت: التاريخ – الوقت