الجودة والسلامة والإدارة
نموذج تقرير تحقيق في حادثة
Incident investigation report
عبّئ هذا النموذج- 4 تصاميم بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — جدول منظم
تقرير التحقيق في حادث
التاريخ: التاريخ
الحادث
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| تاريخ الحادث ووقته | تاريخ الحادث ووقته |
| الموقع | الموقع |
| نوع الحادث | نوع الحادث |
| المصابون | المصابون |
| الأضرار | الأضرار |
الوصف
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| ما حدث بالتفصيل | ما حدث بالتفصيل |
| الشهود | الشهود |
تحليل الأسباب
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| السبب المباشر | السبب المباشر |
| الأسباب الجذرية | الأسباب الجذرية |
| العوامل المساهمة | العوامل المساهمة |
الإجراءات
| م | الإجراء | المسؤول | الموعد | الحالة |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | الإجراء 1 | المسؤول 1 | الموعد 1 | الحالة 1 |
| 2 | الإجراء 2 | المسؤول 2 | الموعد 2 | الحالة 2 |
| 3 | الإجراء 3 | المسؤول 3 | الموعد 3 | الحالة 3 |
| 4 | الإجراء 4 | المسؤول 4 | الموعد 4 | الحالة 4 |
| 5 | الإجراء 5 | المسؤول 5 | الموعد 5 | الحالة 5 |
المحقق: المحقق
التوقيع: التوقيع
مدير السلامة: مدير السلامة