نموذج موافقة على المشاركة في بحث

موافقة على المشاركة في بحث

التاريخ: تاريخ الموافقة

أنا اسم المشارك، أوافق طوعاً على المشاركة في دراسة «عنوان الدراسة» التي يجريها اسم الباحث من الجهة البحثية، بهدف هدف الدراسة.

وقد شُرحت لي الإجراءات (الإجراءات) والمخاطر المحتملة (المخاطر)، وعلمت أن بياناتي سرية، وأن لي حق الانسحاب في أي وقت دون أي أثر.

شُرح لي غرض الدراسة وإجراءاتها ومخاطرها وفوائدها المحتملة، ومشاركتي طوعية، ولي الانسحاب في أي وقت دون أن يؤثر ذلك على رعايتي الصحية، وتُحفظ بياناتي بسرية. الدراسة معتمدة من لجنة أخلاقيات البحث برقم رقم موافقة اللجنة.

المشارك: توقيع المشارك – الباحث: توقيع الباحث

الشاهد: اسم الشاهد – التوقيع: توقيع الشاهد

التاريخ والوقت: التاريخ – الوقت