المعاريض والاسترحام والبرقيات
نموذج معروض طلب علاج
Petition for medical treatment
عبّئ هذا النموذج- 20 تصميماً بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — رسمي موجز
معروض طلب علاج
التاريخ: تاريخ الطلب
سعادة / صفة المرفوع إليه المحترم
أتقدم أنا اسم مقدم الطلب بطلب علاج اسم المريض، رقم الهوية رقم هوية المريض، المصاب بـ التشخيص، إذ أوصى الطبيب المعالج بـ العلاج الموصى به غير المتوفر في المنشأة الحالية.
وأرجو التوجيه بـ المطلوب: الإحالة / العلاج على نفقة الدولة / تسريع الموعد.
اسم مقدم الطلب – رقم الجوال – التوقيع: التوقيع