المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج إقرار موافقة على نقل الدم
Blood transfusion consent
عبّئ هذا النموذج- 20 تصميماً بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — رسمي موجز
إقرار موافقة على نقل الدم
التاريخ: التاريخ
أوافق أنا اسم المريض، رقم الملف رقم الملف، على نقل مكون الدم إليّ، بعد أن شرح لي الطبيب اسم الطبيب سبب الحاجة وهو سبب الحاجة، والفوائد، والمخاطر المحتملة ومنها التفاعلات التحسسية والحمى، والبدائل المتاحة.
وأعلم بحقي في رفض الإجراء أو سحب موافقتي قبل البدء به.
المريض: توقيع المريض
الطبيب: توقيع الطبيب
الشاهد: اسم الشاهد – التوقيع: توقيع الشاهد
التاريخ والوقت: التاريخ – الوقت