المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج تصريح عزل الطاقة قبل صيانة جهاز
Lockout-tagout permit
عبّئ هذا النموذج- 4 تصاميم بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — جدول منظم
تصريح عزل الطاقة قبل صيانة جهاز
التاريخ: التاريخ
لا يُزال أي قفل أو بطاقة إلا من واضعها بعد انتهاء العمل والتأكد من سلامة الجميع.
العمل
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| الجهاز | الجهاز |
| الموقع | الموقع |
| وصف الصيانة | وصف الصيانة |
| المنفذون | المنفذون |
| التاريخ والوقت | التاريخ والوقت |
مصادر الطاقة
| م | المصدر | نقطة العزل | رقم القفل | تم التحقق من انعدام الطاقة |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | المصدر 1 | نقطة العزل 1 | رقم القفل 1 | تم التحقق من انعدام الطاقة 1 |
| 2 | المصدر 2 | نقطة العزل 2 | رقم القفل 2 | تم التحقق من انعدام الطاقة 2 |
| 3 | المصدر 3 | نقطة العزل 3 | رقم القفل 3 | تم التحقق من انعدام الطاقة 3 |
| 4 | المصدر 4 | نقطة العزل 4 | رقم القفل 4 | تم التحقق من انعدام الطاقة 4 |
| 5 | المصدر 5 | نقطة العزل 5 | رقم القفل 5 | تم التحقق من انعدام الطاقة 5 |
الإرجاع
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| انتهاء العمل | انتهاء العمل |
| إزالة الأقفال | إزالة الأقفال |
| إعادة التشغيل بأمان | إعادة التشغيل بأمان |
| الوقت | الوقت |
المنفذ المسؤول: المنفذ المسؤول
مسؤول السلامة: مسؤول السلامة
مشغل الجهاز: مشغل الجهاز