المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج استمارة التاريخ المرضي
Medical history form
عبّئ هذا النموذج- 4 تصاميم بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — جدول منظم
نموذج التاريخ المرضي
التاريخ: التاريخ
بيانات المريض
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| اسم المريض | اسم المريض |
| رقم الملف الطبي | رقم الملف الطبي |
| تاريخ الميلاد | تاريخ الميلاد |
| الطول والوزن | الطول والوزن |
الأمراض والعمليات
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| الأمراض المزمنة | الأمراض المزمنة |
| العمليات السابقة وتواريخها | العمليات السابقة وتواريخها |
| مرات التنويم السابقة | مرات التنويم السابقة |
الأدوية الحالية
| م | الدواء | الجرعة | منذ متى |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | الدواء 1 | الجرعة 1 | منذ متى 1 |
| 2 | الدواء 2 | الجرعة 2 | منذ متى 2 |
| 3 | الدواء 3 | الجرعة 3 | منذ متى 3 |
| 4 | الدواء 4 | الجرعة 4 | منذ متى 4 |
الحساسية والعادات
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| الحساسية من الأدوية أو الأطعمة | الحساسية من الأدوية أو الأطعمة |
| التدخين | التدخين: نعم / لا |
| التاريخ العائلي للأمراض | التاريخ العائلي للأمراض |
| الحمل للنساء | الحمل للنساء: نعم / لا / غير منطبق |
المريض: اسم المريض
التوقيع: التوقيع
الممرض أو الطبيب المراجع: الممرض أو الطبيب المراجع