المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج نموذج تسجيل مريض جديد
New patient registration form
عبّئ هذا النموذج- 4 تصاميم بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — جدول منظم
نموذج تسجيل مريض جديد
التاريخ: التاريخ
البيانات الشخصية
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| الاسم الكامل | الاسم الكامل |
| رقم الهوية أو الإقامة | رقم الهوية أو الإقامة |
| تاريخ الميلاد | تاريخ الميلاد |
| الجنس | الجنس |
| الجنسية | الجنسية |
| الحالة الاجتماعية | الحالة الاجتماعية |
| رقم الجوال | رقم الجوال |
| البريد الإلكتروني | البريد الإلكتروني |
| العنوان الوطني | العنوان الوطني |
التأمين
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| شركة التأمين | شركة التأمين |
| رقم البوليصة | رقم البوليصة |
| فئة التأمين | فئة التأمين |
| تاريخ الانتهاء | تاريخ الانتهاء |
جهة الاتصال للطوارئ
| البند | التفاصيل |
| --- | --- |
| الاسم | الاسم |
| صلة القرابة | صلة القرابة |
| الجوال | الجوال |
الإقرار
أقرّ بصحة البيانات أعلاه، وأوافق على استخدامها لأغراض العلاج وفق نظام حماية البيانات الشخصية.
المريض أو وليه: المريض أو وليه
التوقيع: التوقيع