المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج إقرار خروج على مسؤولية المريض
Discharge against medical advice
عبّئ هذا النموذج- 20 تصميماً بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — رسمي موجز
إقرار خروج على مسؤولية المريض
التاريخ والوقت: التاريخ – الوقت
أقر أنا اسم المريض، رقم الملف رقم الملف، بأنني أرغب في مغادرة المستشفى قبل اكتمال العلاج وخلافاً للنصيحة الطبية، وقد شرح لي الطبيب اسم الطبيب المخاطر المحتملة وهي المخاطر المشروحة، وأتحمل المسؤولية كاملة.
المريض: توقيع المريض
الطبيب: توقيع الطبيب
الشاهد: توقيع الشاهد