نموذج جدول الأدوية المنزلي

جدول مواعيد الأدوية

التاريخ: التاريخ

بيانات المريض

| البند | التفاصيل |

| --- | --- |

| اسم المريض | اسم المريض |

| الطبيب المعالج | الطبيب المعالج |

| الحساسية الدوائية | الحساسية الدوائية |

| تاريخ بداية الجدول | تاريخ بداية الجدول |

الأدوية

| م | الدواء | الجرعة | الصباح | الظهر | المساء | قبل أو بعد الأكل |

| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| 1 | الدواء 1 | الجرعة 1 | الصباح 1 | الظهر 1 | المساء 1 | قبل أو بعد الأكل 1 |

| 2 | الدواء 2 | الجرعة 2 | الصباح 2 | الظهر 2 | المساء 2 | قبل أو بعد الأكل 2 |

| 3 | الدواء 3 | الجرعة 3 | الصباح 3 | الظهر 3 | المساء 3 | قبل أو بعد الأكل 3 |

| 4 | الدواء 4 | الجرعة 4 | الصباح 4 | الظهر 4 | المساء 4 | قبل أو بعد الأكل 4 |

| 5 | الدواء 5 | الجرعة 5 | الصباح 5 | الظهر 5 | المساء 5 | قبل أو بعد الأكل 5 |

| 6 | الدواء 6 | الجرعة 6 | الصباح 6 | الظهر 6 | المساء 6 | قبل أو بعد الأكل 6 |

تعليمات

| البند | التفاصيل |

| --- | --- |

| تعليمات خاصة | تعليمات خاصة |

| رقم الطوارئ | رقم الطوارئ |

| موعد المراجعة القادمة | موعد المراجعة القادمة |

أعدّه: أعدّه

التوقيع: التوقيع