نموذج طلب صرف وصفة متكررة

طلب إعادة صرف وصفة طبية

التاريخ: التاريخ

سعادة الدكتور / اسم الطبيب المحترم

اسم العيادة أو المستشفى

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد،

أرجو التكرم بإعادة صرف وصفتي الطبية للأدوية التالية: أسماء الأدوية والجرعات، التي أستخدمها لعلاج الحالة المزمنة، وقد قارب ما لدي على النفاد بتاريخ تاريخ النفاد.

آخر مراجعة لي كانت بتاريخ تاريخ آخر مراجعة، ولم تطرأ تغيرات على حالتي، وأفضّل الصرف عبر صيدلية الصرف أو وصفتي.

وتقبلوا خالص التحية والتقدير،،،

اسم المريض: اسم المريض

التوقيع: التوقيع