المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج إقرار رفض علاج
Refusal of treatment
عبّئ هذا النموذج- 20 تصميماً بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — رسمي موجز
إقرار رفض علاج
التاريخ والوقت: التاريخ – الوقت
أقر أنا اسم المريض، رقم الملف رقم الملف، برفضي العلاج المرفوض الذي أوصى به الطبيب اسم الطبيب، بعد أن شرح لي المخاطر المترتبة على الرفض وهي المخاطر المشروحة، وأتحمل مسؤولية قراري كاملة.
المريض: توقيع المريض
الطبيب: توقيع الطبيب
الشاهد: توقيع الشاهد