المستشفيات والرعاية الصحية
نموذج إقرار موافقة على علاج أسنان
Dental treatment consent
عبّئ هذا النموذج- 4 تصاميم بالعربي والإنجليزي
- عبّئ الفراغات من المتصفح
- اطبعه أو احفظه PDF أو Word
- لا تحتاج حساباً لتبدأ
معاينة — خطاب رسمي
إقرار موافقة على علاج الأسنان
التاريخ: التاريخ
إلى / عيادة اسم العيادة
أقرّ أنا اسم المريض أو وليه، بأن الطبيب اسم الطبيب شرح لي الإجراء المقترح: الإجراء على السن أو الأسنان أرقام الأسنان، وبدائله، ومدته المتوقعة، والمخاطر المحتملة مثل: المخاطر المحتملة.
وقد أُتيحت لي فرصة السؤال، وأوافق على الإجراء وعلى التخدير الموضعي، وأفصحت عن حالتي الصحية وأدويتي: الأدوية والحالات الصحية، وأعلم أن لي حق سحب الموافقة قبل البدء.
وهذا إقرار مني بذلك.
المريض أو وليه: اسم المريض أو وليه
التوقيع: التوقيع
الطبيب: اسم الطبيب
توقيع الطبيب: توقيع الطبيب