نموذج طلب رعاية منزلية

طلب خدمة رعاية صحية منزلية

التاريخ: التاريخ

سعادة / مدير إدارة الرعاية المنزلية – اسم المستشفى أو المركز المحترم

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد،

أتقدم بطلب تقديم خدمة الرعاية الصحية المنزلية للمريض اسم المريض، رقم الملف رقم الملف الطبي، الذي يعاني من التشخيص ويحتاج إلى الخدمة المطلوبة، وتعذّر عليه مراجعة المستشفى بسبب سبب الحاجة للرعاية المنزلية.

العنوان: العنوان الوطني، وللتواصل: اسم المرافق على الجوال جوال المرافق. ومرفق التقرير الطبي من الطبيب المعالج.

وتقبلوا خالص التحية والتقدير،،،

مقدم الطلب: مقدم الطلب

صلة القرابة: صلة القرابة

التوقيع: التوقيع