نموذج موافقة ولي أمر على تطعيم

إقرار موافقة على التطعيم

التاريخ: التاريخ

إلى / اسم الجهة الصحية أو المدرسة

أوافق أنا اسم ولي الأمر، ولي أمر اسم الطفل تاريخ الميلاد تاريخ ميلاد الطفل، على إعطائه تطعيم اسم التطعيم (الجرعة رقم الجرعة) بتاريخ تاريخ التطعيم.

وقد اطلعت على المعلومات المتعلقة بالتطعيم وآثاره الجانبية المحتملة، وأفيد بأن لدى الطفل الحالات الصحية أو الحساسية التالية: الحساسية والحالات الصحية.

وتقبلوا التحية.

اسم ولي الأمر: اسم ولي الأمر

التوقيع: التوقيع